>Bokessay Prosa 02|08

Ideologi i norsk psykiatri. Eller: Vis meg dine gener og jeg skal si deg hvor psyk du er

Charlotte Lunde

Medisinsk teori og praksis har til alle tider vært preget av ideologiske retninger, men psykiatrien er i særklasse. En av nestorene i faget hevdet nylig at psykiatrien er mer beslektet med teologien enn med medisinen. Så hva sier dagens biologisk orienterte psykiatere – og toneangivende fagbøker – til dette?

Prosa 02 08

Einar Kringlen
Norsk psykiatri gjennom tidene
538 sider
Damm 2007

Per Vaglum

Revisjonen – en annerledes lærebok i psykiatri
221 sider
Universitetsforlaget 2004

Ulrik Malt, Nils Retterstøl og Alv Dahl
Lærebok i psykiatri
909 sider, 2. utgave
Gyldendal Akademisk 2003

Petter Aaslestad
Pasienten som tekst – fortellerrollen i psykiatriske journaler. Gaustad 1890–1990
205 sider, 2. utgave
Universitetsforlaget 2007

PASIENTENS FORTELLING ER IKKE på moten i dagens psykiatri. Det er genene dine dagens hjernekrympere helst vil studere. Det er lettere å forholde seg vitenskapelig og systematisk til kroppen som biologisk masse, enn til sinnets fordømte følelsesliv. Til syvende og sist er det jo bare svingninger i transmittorsubstanser som gir oss vår glede og vår sorg. Og bakom lurer arvestoffet som avgjør om (sinns)sykdom blir ditt lodd. Satt på spissen: biologisk kunnskapsteori er den ideologiske trenden nå. Psykiatrien jobber med andre ord stadig med å forsvare sin posisjon som naturvitenskap. For det er det som gir status innenfor de medisinske fagene. De biologisk orienterte psykiatere vil nok altså med stor sannsynlighet sterkt benekte slektskapet til teologien.
    Det er derfor nesten en lettelse å lese Per Vaglums bok Revisjonen – en annerledes lærebok i psykiatri. Den er en av få romaner som tilbys i min faste bokhandel de siste årene – medisinstudentenes fagbokhandel på Universitetet i Oslo. Fortellerstemmen skiller seg radikalt fra mange av de andre psykiatrilærebøkene i hyllene der. Boka handler nemlig om tro og tvil overfor fagets rådende biologiske og positivistiske holdninger.
    Som medisinerstudent er det interessant å lese en ledende norsk psykiatriprofessors fortelling om den unge og lovende psykiateren Jørgen, som kjemper med seg selv og sitt syn på faget. Jørgen er blitt invitert av den mektige professoren til å være medforfatter på den gjeldende læreboka i psykiatri. Bestillingen er klar: «Det er først og fremst nye funn fra biologisk, genetisk og epidemiologisk forskning vi skal supplere læreboka med. Evidensbasert kunnskap. Ikke synsing og myke data.»

Synsing og myke data Med «synsing og myke data» går det klart frem hva den gamle psykiatriprofessoren mener om andre forståelsesmodeller enn de naturvitenskapelige. Den gamle læremesteren er med andre ord klar på at den unge kronprinsen bør holde seg unna psykodynamiske eller sosialvitenskapelige perspektiver dersom han skal få en plass på «tronen». Humanistiske fag har tradisjonelt liten prestisje i «hardcore» medisinske miljøer, og blir av enkelte vurdert som direkte uvitenskapelige. Som medisinstudent er dette en holdning man ofte møter i løpet av studiet, både på forelesninger og i faglitteraturen, også i psykiatri. Den mest brukte psykiatriboka på medisinerstudiet, Lærebok i psykiatri av Ulrik Malt, Nils Retterstøl og Alv Dahl, argumenterer slik for sitt ståsted: «Den nevrobiologiske modellen legger vekt på at det bare skal gis behandling som har en vitenskapelig dokumentert effekt (evidensbasert psykiatri). Den positivistiske empirismen har gitt oss stadig ny, sikker viten med bedre og tryggere behandling til følge.»
    Selv om nye medisiner i dag er grundig testet før de slippes på markedet, har imidlertid historien stadig vist at det man trodde var trygg og god behandling, ikke alltid viser seg å være det likevel. Mer om det nedenfor. Å klassifisere psykisk sykdom gjøres i stor grad ut fra spørreskjemabaserte undersøkelser (der poengskalaer avgjør din eventuelle diagnose og medisinering). Dagens studenter får ikke tydelige påminnelser, verken i teoretisk eller praktisk undervisning, om at disse testene må brukes med klinisk skjønn og kritisk blikk.
 
Feil og riktig
Psykiatri er et fag som til ulike tider også har båret i seg elementer av andre universitetsfag. Fagets slektskap med både sosialvitenskap, filosofi og narratologi reflekteres dårlig i dagens undervisning av fremtidens psykiatere. Selv om det tilsynelatende gjøres forsøk:
    Åpningsforelesningen i psykiatri, auditoriet på Vinderen psykiatriske sykehus, våren 2006: – Hva er verdenslitteraturens beste roman? spør en ledende norsk psykiatriprofessor og lærebokforfatter sine studenter. Det mest irriterende er ikke spørsmålet. Det er at han har ett riktig svar. Uten å henvise verken til litterære fagkilder eller forskning (slik medisinere ellers alltid gjør). Et forslag om Kafkas Prosessen blir avvist som «feil», mens Prousts På sporet av den tapte tid avsløres som «riktig».
    Som psykiater forventes det med andre ord at din kulturelle dannelse er like riktig som din medisinske fagkunnskap. Men det oppleves som noe fåfengt å understreke verdien av humanistisk dannelse så lenge resten av undervisningen i psykiatri er så farmakoterapeutisk og nevrobiologisk orientert som den er ved Universitetet i Oslo i dag. Psykiatriens doktrine om en biopsykososial forståelsesmodell (som vi innprentes i denne terminen), har i praktisk undervisningssammenheng først og fremst fokus på det biologiske og farmakoterapeutiske perspektivet.
    Det er noe av dette Per Vaglum forsøker å problematisere i sin roman. Gjennom den unge fremadstormende Jørgen får man tydelig inntrykk av at det ikke er comme il faut å være kritisk til den biologiske tendensen som for tiden dominerer faget. I hvert fall hvis man skal opp og fram. «Ordentlige» leger holder seg til naturvitenskapelig metode. Men på tross av indre kvaler og professorens forventning, velger den unge kronprins, til slutt, et mer humanistisk grunnsyn for sitt faglige perspektiv.
    Romanen kan leses som kritikk av et fag som ideologisk sett har beveget seg for langt vekk fra de humanistiske fagene. Derfor er det kanskje karakteristisk at denne kritikken formidles i romanens sjanger, og har undertittelen «annerledes lærebok i psykiatri». En «ordentlig» lærebok i faget kan jo ikke være så uvitenskapelig at den velger seg et perspektiv lik det Revisjonens hovedperson har? Valget av romanformen og undertittelen, bidrar til at Vaglums kritikk delvis ufarliggjøres – til tross for gode intensjoner.

Den reelle læreboka Den reelle, toneangivende læreboka, Lærebok i psykiatri, av Malt, Retterstøl og Dahl, har nemlig i hovedtrekk ikke et slikt grunnsyn. Leser man Vaglums roman opp mot denne læreboka, kunne man nesten tro at romanen er «based on a true story». Romanen ender uten at vi får vite den gamle professorens reaksjon på Jørgens veivalg. Læreboka for dagens studenter bruker mest plass på biologisk psykiatri og psykofarmakologiske behandlingsformer. Selv om adferdsterapeutiske behandlingsformer og alternative forståelsesmodeller også er omtalt, er disse langt mindre vektlagt. Vi kan dikte videre og tenke oss at virkelighetens Jørgen ble sensurert, og aldri mer ble spurt om liknende medforfatteroppdrag. Hans opposisjon mot det positivistiske vitenskapsbildet hadde nok neppe gjort ham populær i 2008.
    En dansk lærebok i psykiatri fra 1946 illustrerer med tydelighet hvordan ulike tiders verdisyn kan komme til uttrykk i beskrivelsen av patologiske tilstander: «Til de personlighetsforstyrrede hører vinterbadere, militærnektere og råkostspisere.» (Sitert etter Lærebok i psykiatri) Avvikende adferd kan være så mangt.

Flere psykiatere enn kirurger Einar Kringlens prosjekt er å fortelle norsk psykiatris historie. Grundig og detaljert skriver han om fremveks-ten av de første asyler og om norsk psykiatris utvikling som fag fra 1700 og frem til i dag. Det er interessant lesning. Kringlen har i en årrekke vært en sentral skikkelse i norsk psykiatri. Han er blant annet ansvarlig for etableringen av Institutt for medisinske adferdsfag, en seksjon som sørger for å gi fremtidige leger undervisning i pasientkommunikasjon.
    Rundt 1900 var det en håndfull spesialister i psykiatri. I dag har Norge flere psykiatere (ca. 1500) enn kirurger. Denne utviklingen beskrives kunnskapsrikt, og Kringlen gir en orientert innføring i både helsepolitikk og lovverk, så vel som i diagnoser og behandlingsmetoder. Når det gjelder 1800- og 1900-tallets inndeling av psykiatriske diagnoser, er det lett å lese dem som paternaliserende kategorier. Diagnoselisten i norske asyler fra 1850-årene frem til århundreskiftet inneholdt blant annet tilstander som Idiotismus congenitus (medfødt åndssvakhet), Idiotismus aquisitas (ervervet åndssvakhet), Hysteria og Stupiditas. Hvilken medisiner har ikke (i privat sammenheng vel og merke) moret seg med å dele ut psykiatriske diagnoser til mennesker han/hun ikke kan fordra?
    Litteraturprofessor Petter Aaslestad har i Pasienten som tekst – fortellerrollen i psykiatriske journaler gitt en spennende innføring i hvordan både paternalistiske og moralske holdninger kom til uttrykk også i journalskrivingen. Journalene viser også til dels hva slags verdimessige føringer behandleren/psykiateren innehar. En journal fra 1901 beskriver en ung kvinne: «22 år. For 4 år siden begynte hun å bli saa stridig og ugrei, i hjemmet at hun måtte udsættes til fremmede ... Hun ind-lagdes da i fjor på sygehus, hvor hun blev bedre, deltog i arbeidet og var snil. Ivaar kom hun hjem en tur, man var da atter så urimelig, trodsig og ugrei, at hun igjen blev indlagt på sykehus ...» Aaslestad viser gjennom flere eksempler hvordan journalskriveren gjennom beskrivelsen av sine pasienter samtidig tilkjennegir egne holdninger. Med varierende grad av saklighet ble eksempelvis både urenslighet, ukvemsord og «uanstendig» oppførsel notert og kommentert i gamle sykejournaler. Med et lovverk som gir pasientene innsynsrett i egen journal, har dette bedret seg betraktelig, slik Kringlen beskriver. Aaslestad konkluderer likevel i sitt arbeid med at journalene viser «seg forbausende lojale med hensyn til hva man til enhver tid kan oppfatte som samfunnets rådende, konserverende ideologi».

Vellykket lobotomi? Lobotomi-debatten blusset opp på 1990-tallet da psykolog Joar Tranøy påviste at langt flere norske pasienter (ca. 2500) enn tidligere angitt (ca. 800) hadde vært utsatt for inngrepet. Tranøy dokumenterte at inngrepet fant sted fra perioden 1941 helt opp til 1974. Lobotomiene må ses i et historisk perspektiv, skriver Kringlen: «Det ble selvsagt i tidligere tider akseptert større dødelighet ved nye behandlingsmetoder. Men en dødelighet på 30 prosent med en heller tvilsom metode er vanskelig å godta ... Mange vil nok hevde at dette er uttrykk for en mang-lende respekt for liv og helse,» kommenterer Kringlen nøkternt om inngrepene på 40-tallet. Noe underlig oppleves det å lese hans beskrivelse av historiens første lobotomering i 1936, utført på en fransk 63 år gammel dame med diagnosen «melankoli». Nevrologen Antonio Moniz, som fikk nobelprisen i medisin for utviklingen av behandlingsmetoden, «boret to hull i kraniet» på den stakkars damen, assistert av nevrokirurg. Deretter ble det helt «alkohol inn i hjernens frontallapp. Resultatet var svært vellykket». Kringlen ser her ut til å stole på de medisinske kildene som antagelig har overlevert fortellingen om behandlingen av denne pasienten. I hvilken grad pasienten selv opplevde dette som «svært vellykket», eksisterer det kanskje ikke nedtegnelser om. Det fremstår i alle fall for denne leseren mer enn merkelig når Kringlen definerer lobotomien på historiens første pasient som en suksess – både fordi han verken opplyser om kilden til behandlingsbeskrivelsen av denne damen, og fordi han senere tydelig problematiserer bruken av lobotomi som behandlingsform.

Sosialt engasjement I Norge var Rolf Gjessing, sjef på Dikemark sykehus, en av få som tidlig tok avstand fra behandlingsmetoden. Han mente at et slikt inngrep i hjernen var utillatelig når det teoretiske grunnlaget var så svakt, forteller Kringlen. Når man tenker på medisineres generelle opptatthet av vitenskapelighet, er det derfor forunderlig at denne praksisen ble såpass utbredt i Norge helt frem til 1970-tallet. Kanskje det var slik at man var så glad for å ha en behandlingsmetode som involverte nevrokirurgi (den mest prestisjetunge spesialiteten av alle!), at man valgte å se bort fra den begrensede behandlingseffekten – og de menneskelige omkostningene?
    Da er det mer oppløftende å lese om en sosialmedisinsk helt som Karl Evang. En lege som virkelig kombinerte et medisinskfaglig ståsted med sosialt engasjement. (Selv om det i ettertid nok er mulig å problematisere sider ved hans mentalhygieniske teorier.) At norske asyler og sykehus bidro til å skjule forfulgte jøder under andre verdenskrig, er også et mer ærerikt kapittel i historien om norsk psykiatri.

Tro og viten Når Kringlen skriver at «troen på miljøterapi var en logisk konsekvens av tro på at psykiske lidelser har sin rot i livserfaringer», kan det oppfattes som om Kringlen selv mener en slik hypotese faktisk er basert på tro, ikke på vitenskap. (Selv om skillet mellom tro og vitenskap er uhyre vanskelig å trekke i et kunnskapsteoretisk perspektiv.) Fra et biologisk ståsted kan man alltid argumentere for at det er genetikken som har ansvaret for psykiske lidelser. Og genetikkens fagretorikk er selvfølgelig langt mer forførende for den jevne medisiner. Kringlen antyder også en naturvitenskapelig grunnholdning når han beskriver Norsk Psykiatrisk Forenings virksomhet i 1956: «psykologi, nevrofysiologi, klinikk og psykoseterapi stod på programmet. Man kan kanskje undre seg over hvorfor nevrofysiologi ble tatt med. Kanskje det var viktig å stå frem som vitenskapelig?» Psykologi er med andre ord ingen vitenskap?
    Den rådende ideologiske holdningen innen norsk medisin på 1950-tallet beskrives treffende med setningen «de toneangivende innenfor akademisk psykiatri ... så på psykoterapeutisk orienterte kolleger omtrent som ’somatiske’ leger så på psykiateren».
    Psykoterapien og dennes ulike retninger vies stor plass i Kringlens historieverk. Fremveksten av en mer samtaleterapeutisk orientert behandling på 1960- og 70-tallet ses på bakgrunn av radikale strømninger i tiden. Venstreorienterte studenter krevde en mer samfunnsorientert psykologi, skriver -Kringlen. Samtidig skriver han at «dette var en tid da psykiatrien fjernet seg fra medisinen».
    Det er når Kringlen kommer til vår egen tid at hans tidligere nøytrale og faktaorienterte fortellerstemme viker til fordel for en mer problematiserende og polemisk tone. I sin beskrivelse av antipsykiatri-bevegelsen forsvinner det distanserte kliniske blikket og en mer indignert tone trer frem – som i denne passasjen om en professorkollega: «At en professor ved universitetet som Nils Christie kunne delta i unyanserte angrep, kunne bare forundre.» Det er likevel verdt å merke seg at Kringlen faktisk har med et eget avsnitt om antipsykiatri-bevegelsen som stort sett fremstår både opplysende og balansert.

Lykkepiller og placebo Kringlen har lenge vært kritisk til fagets flørt med farmasøytisk industri. I kapittelet om antidepressiva retter han tydelig kritikk mot kollega Alv Dahl for hans nære forhold til denne industrien. Det er interessant lesning for en student som har fått forevist som hovedpensum læreboka til nettopp psykiateren Kringlen her retter fingeren mot. For det første fordi det er (altfor) sjelden leger kritiserer hverandre offentlig. For det andre fordi vi i løpet av studiet er blitt opplært til å tro at nyere antidepressiva faktisk har en god effekt ved depresjon. Undersøkelser Kringlen henviser til, viser derimot at det er liten forskjell på såkalte SSRI («lykkepiller») og placebo (piller uten farmakologisk virksom substans gitt til mennesker som er i den tro at de er virksomme). Verken pensumlitteratur eller forelesninger har – om jeg da ikke har gått glipp av akkurat den forelesningen – gitt noen kritisk innføring i den usikre effekten av denne typen antidepressive medisiner. I 2004 omsatte industrien antidepressiva for nesten 700 millioner kroner bare i Norge. I de siste par årene er det skjedd en nedgang. «Grunnen?» spør Kringlen retorisk og gir svaret: «Både pasienter og leger har nok observert at virkningen i mange tilfeller er vanskelig å se.» Bivirkninger, som økt selvmordsfare, har også blitt omtalt ved flere anledninger den senere tid.

Diagnose-kamp I omtalen av Juklerød-saken, historien om Kragerø-mannen Arnold Juklerød som kjempet mot Gaustad sykehus et helt liv for å bli kvitt diagnosen han en gang hadde fått, er kanskje Kringlen for nær sin egen tid og sitt eget virke. Han skriver at saken var «en tragedie», men samtidig forsvarer han Gaustads håndtering: «for fagfolk vil det være vanskelig å gå tilbake på en diagnose man mente var riktig». Hvorfor det? spør da denne medisinerstudenten. Uten å få svar – i alle fall i Kringlens bok. Så lenge de psykiatriske diagnosene er så deskriptive som de er, og ikke fysiologisk påvisbare som i somatikken, må det da være mulig å innrømme at man har tatt feil? Juklerøds diagnose «Paranoia querulans» er jo ikke lenger i bruk.
    Et spennende tema er også det Kringlen kaller «nye psykiatriske epidemier» eller de nye antatt kulturskapte diagnosene så som fibromyalgi og kronisk utmattelsessyndrom/ME. Her foregår det fremdeles en interessant kamp om «eierskapet», særlig til ME-diagnosen, der både infeksjonsmedisinere, nevrologer, psykiatere og ikke minst pasientgruppen selv har sterke meninger. Denne konflikten kunne kanskje vært nevnt?

Ukentlig «messe» Psykiaternes innsikt i fagets slektskap med teologien viser seg når vi får vite at det ukentlige undervisningsmøtet på Vinderen psykiatriske klinikk bare ble kalt for «messe». Og Kringlen selv er nok ikke fremmed for de eksistensielle sidene ved faget ettersom han selv nylig på et åpent møte i Studentersamfunnet 30. januar i år karakteriserte psykiatrien som beslektet med teologi. I sitt historieverk kritiserer han tydelig fagets lefling med industrien, og virker skeptisk til en ensidig nevrobiologisk forståelsesmodell: «Forsøk på å redusere menneskets mentale funksjoner til nevrobiologi vil mislykkes, for bevisstheten er bundet til sosial og kulturell interaksjon,» skriver han. Psykiatrisk forsk-ning må med andre bruke en tverrfaglig tilnærming for å forstå det sammensatte bildet ved psykiske lidelser.
    Så selv om jeg innrømmer å ha tenkt at Einar Kringlen kunne vært rollemodellen for den gamle dogmatiske professoren i Per Vaglums roman Revisjonen, fremstår andre professorer og lærebokforfattere som mer sannsynlige modeller etter denne gjennomgangen av sentrale bøker i faget. For som Kringlen klokt avslutter, til i alle fall denne studentens bifall: «Også i framtiden vil psykiatrien måtte befinne seg i skjæringspunktet mellom naturvitenskap, samfunnsvitenskap og humaniora.»
 


Del artikkel på twitter Del denne artikkelen på Twitter.

 Tips en venn om denne artikkelen!  
 

<Tilbake til forrige side Utskriftsvennlig side>